問診分析
發(fā)表者:葉建明 人已讀
前言:查出肺結(jié)節(jié),該不該手術(shù)切除,大家都有感受,不同的醫(yī)生意見完全可以相佐。但總體上對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的相對(duì)保守點(diǎn),可能認(rèn)為仍能隨訪的多,對(duì)混合磨玻璃密度的則積極點(diǎn)的多。那么,是否混合密度就真的必要盡早手術(shù)呢?隨訪病例積累的增多,醫(yī)生其實(shí)要有思考、有反思、有總結(jié),并結(jié)合臨床實(shí)際有決策與權(quán)衡。今天分享的這位結(jié)友就是混合密度的,但卻多年并無明顯進(jìn)展,我們來看看其情況。
病史信息:
總體意思是2019年就發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié),按期隨訪復(fù)查,大小沒有明顯變化。近期又報(bào)多發(fā)結(jié)節(jié)。
影像展示與分析:
先看結(jié)友提供了2020年12月時(shí)的影像:
2020年12月右上病灶1:混合密度,輪廓較清,邊緣不平,血管挨近,灶內(nèi)密度顯雜亂,部分邊緣細(xì)毛刺。
右下背段病灶2:純磨,較淡,但輪廓與邊界較清,表面也不光滑不平整。
右中葉病灶3:淡磨玻璃結(jié)節(jié),輪廓較清,瘤肺邊界清楚。
右中葉病灶4:微小淡磨玻璃結(jié)節(jié),甚小,輪廓較清,似見小的空泡征。
再看2023年12月時(shí)的影像:
到了2023年12月,病灶1沒有明顯變化,當(dāng)然也無吸收好轉(zhuǎn)。
病灶2也仍在,純磨密度,有微小血管征。
病灶3密度低,持續(xù)在,輪廓較清。
病灶4微小,沒有吸收好轉(zhuǎn),輪廓較清。
下面是2023年12月時(shí)主病灶連續(xù)層面的影像:
病灶出現(xiàn),密度較純,輪廓較清。鄰近血管貼得近,而且似見血管彎征。
病灶密度不純,內(nèi)部顯雜亂,有小血管進(jìn)入。
灶內(nèi)有小空泡征,輪廓與邊界清。
邊緣區(qū)域密度稍淡一點(diǎn)。
冠狀位怎么見有這么粗大的血管進(jìn)入,完全沒有間隙,磨玻璃成分輪廓與邊界清。
矢狀位見病灶內(nèi)的實(shí)性成分,毛刺也有看見,整體輪廓與邊界較清。
下面是2024年6月的主病灶影像:
病灶出現(xiàn),密度較淡,與血管關(guān)系密切。
密度不純,有小空泡征,血管與病灶緊挨。
較大的層面混合密度,部分邊緣有細(xì)毛刺,小血管進(jìn)入與2023年12月時(shí)的沒有明顯變化。
輪廓與邊界清,灶內(nèi)小空泡可見。
雖小,但邊緣也顯得毛糙。
邊緣區(qū)密度淡一點(diǎn),輪廓仍清。
主病灶不同時(shí)期的對(duì)比圖:
我的回復(fù)意見:
感悟:
肺結(jié)節(jié)到底要不要手術(shù)?從最廣義的范圍講,當(dāng)然是惡性的要手術(shù),良性但有明顯癥狀且非手術(shù)治療無效的也要手術(shù);從術(shù)前影像上判斷來說,典型惡性的要手術(shù),不太典型的則不能排除惡性并隨訪有進(jìn)展的要手術(shù),良性的手術(shù)依據(jù)則同前;再從肺結(jié)節(jié)密度上來說,實(shí)性考慮惡性的風(fēng)險(xiǎn)最大,該手術(shù),混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的次之,也要相對(duì)積極,若是純磨玻璃密度即使考慮惡性范疇也相對(duì)可以更保守,隨訪到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再手術(shù)也不影響預(yù)后。那么臨床廣泛認(rèn)可的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是不是就必得盡早手術(shù)呢?以前我是認(rèn)為是的,但隨著越來越常見的多原發(fā)早期肺癌的檢出,也包括孤立性磨玻璃早期肺癌術(shù)后再隨訪過程中又檢出新的病灶的,顯然在致病因素未明,無法從源頭阻斷其發(fā)生的情況下,外科始終無法做到一勞永逸,除非機(jī)體自己確實(shí)再也不長(zhǎng)新的病灶。這時(shí)候,我們就要考慮干預(yù)時(shí)機(jī)的問題,特別是:考慮惡性是否必要盡早手術(shù)?不管對(duì)于純磨抑或混合密度,顯然都并不是要如此絕對(duì)的。純磨肯定隨訪風(fēng)險(xiǎn)是小的,混合磨風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高些,但評(píng)估其危險(xiǎn)的終極因素應(yīng)該是隨訪有無進(jìn)展!像此例5年也幾乎無明顯變化的,即使它是混合磨玻璃結(jié)節(jié)又怎么能說它是風(fēng)險(xiǎn)很大,必得盡快手術(shù)的呢?尤其已經(jīng)是多發(fā)的情況下,更要相對(duì)保守些。所以個(gè)人總覺得:隨訪有無進(jìn)展是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小的最重要因素!單次影像的評(píng)估依據(jù)則是:1、密度純不純;2、血管進(jìn)入并增粗的有或無;3、范圍有無明顯擴(kuò)大;4、鄰近結(jié)構(gòu)有無受影響(血管彎、胸膜凹陷、毛刺征等)。但這些危險(xiǎn)因素也只是說明較短年限內(nèi)進(jìn)展的可能性相對(duì)大一些而已,并非必馬上會(huì)轉(zhuǎn)移或向外擴(kuò)散。肺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)與綜合評(píng)估,需要我們仔細(xì)一點(diǎn),再仔細(xì)一點(diǎn),并要多因素考慮進(jìn)去,既要避免過早干預(yù),也要避免延誤病情,還要充分的溝通,讓患者自主參與決策中來。
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發(fā)表于:2024-09-13